U bent hier: Home / Klinische biologie en klinisch-bioloog

Klinische biologie en klinisch-bioloog

1. Inleiding

De specialisatieopleiding in de klinische biologie is gestructureerd volgens de bepalingen van het K.B. van 5 november 1964 en het M.B. van 3 september 1984 “tot vaststelling van de voorwaarden voor de machtiging van de apothekers die bevoegd zijn om verstrekkingen te verrichten die tot de klinische biologie behoren”, en waarin  twee fases zijn voorzien De basisopleiding ("truncus communis", d.i. de eerste 2 jaar van de vijfjarige opleiding) moet een theoretische en praktische opleiding en stages bevatten. Voor de hogere opleiding (drie jaar), legt de wetgever alleen stages op maar heeft de universiteit ook nog bijkomende theoretische opleiding voorzien. Voor de concrete uitwerking in de master na master Klinische Biologie: zie hierna. De opleiding wordt gecoördineerd door een coördinerend stagemeester, hoofd van de dienst Laboratoriumgeneeskunde van het UZ Leuven. De stages vinden plaats in erkende Belgische laboratoria voor klinische biologie onder leiding van erkende stagemeesters. Een deel van de stage kan ook in een buitenlands klinisch laboratorium gebeuren mits akkoord van de Erkenningscommissie (zie lager) en de coördinerend stagemeester. De vergoeding en het sociaal statuut van de kandidaat-specialist zijn vastgelegd in een bediendencontract. Aangezien het aantal opleidingsplaatsen beperkt is tot gemiddeld 3 per jaar, selecteert men de kandidaten op basis van het studiecurriculum, een verplichte stage van twaalf weken op de Dienst Laboratoriumgeneeskunde UZ Leuven, een presentatie en een interview. Een gemiddeld percentage van 68% (berekend op basis van de resultaten van de 3 bachelorjaren en het eerste masterjaar) is een strikt minimum om aan de selectieprocedure te kunnen deelnemen.

Met betrekking tot de verplichte stage zal voor de studenten Master in de Geneesmiddelenontwikkeling het voltooien van de meesterproef (onderzoekswerk gedurende 15 weken, met inbegrip van routinetaken) in de dienst Laboratoriumgeneeskunde van het UZ Leuven als een voorwaarde gelden; voor de studenten  Master in de Farmaceutische Zorg kan de voorziene stage van 4 weken klinische stage of officinale stage in de ziekenhuisapotheek vervangen worden door een stage op de dienst Laboratoriumgeneeskunde, en aangevuld worden met een vrijwillige stage van 8 weken.

Het aantal kandidaten dat toegelaten wordt tot een stage op de dienst Laboratoriumgeneeskunde is beperkt tot 4 à 5.

Bij het begin van de opleiding, en na overleg met de stagemeester, richt de apotheker kandidaat-specialist een aangetekend schrijven aan de Algemene Farmaceutische Inspectie, waarin hij het studie- en stageplan uiteenzet dat hij wil volbrengen. Een commissie, opgericht door het Ministerie van Volksgezondheid, keurt het stageplan goed en waakt over de uitvoering ervan. De apotheker kandidaat-specialist stuurt jaarlijks aan deze Erkenningscommissie een verslag over het verloop van de opleiding. Meer informatie vindt men in het bovenvermelde M.B. en K.B., en in de 'Handleiding voor de assistent-klinische biologie', die ter beschikking gesteld wordt door de Universitaire Ziekenhuizen KU Leuven aan de assistenten in opleiding.

 

2. Te volgen procedure voor kandidaatstelling

Een aanvraagformulier, te bekomen via onderstaande link, wordt in drievoud ingevuld en vóór 1 november van de tweede studiefase van de masteropleiding, samen met een korte sollicitatiebrief met motivatie, afgegeven op het studentensecretariaat (Katia Verheyen). De kandidaat wordt in de loop van de maanden december of januari schriftelijk opgeroepen voor een interview.

 

Formulier (pdf)

3. Concrete uitwerking van de opleiding

4. Achtergrondinformatie

Klinische biologie is een verzameling van toegepaste en fundamentele wetenschappen waarbij, ten dienste van de gezondheidszorg, onderzoek wordt uitgevoerd op materiaal van menselijke (of soms dierlijke) oorsprong.

Het vakgebied omvat zowel het toepassen van chemische, hematologische, microbiologische en moleculair-biologische analysemethoden bij diagnostiek, therapie en preventie van ziekten, als het meer fundamentele onderzoek naar de fysiologische en (bio)chemische aspecten van het menselijk leven, zowel bij gezondheid als tijdens ziekte. De basis van de klinische chemie ligt aan de ene kant in de scheikunde (in de ruimste zin). Hierbij speelt niet alleen de analytische chemie, maar ook de fysische chemie, de organische chemie en de biochemie een belangrijke rol. Anderzijds ligt de basis in de pathologie, ofwel de ziekteleer met de objectief waarneembare verschijnselen die zich daarbij voordoen. Combinatie van beide leidt tot de patho(bio)chemie, het gebied van de veranderingen in de chemische processen die bij ziekte in het lichaam optreden. Op basis van deze vakgebieden ondersteunt de klinische chemie met ‘objectiveerbare’ grootheden de ‘subjectieve’ diagnostiek en neemt zij in de medische diagnostiek een belangrijke plaats in. In België is de klinische chemie gebundeld met de microbiologie en de hematologie in een brede discipline die ‘Klinische biologie’ wordt genoemd. In een aantal andere landen is dit niet het geval. Zo gaat in Nederland de microbiologie meestal haar eigen weg en voert de ‘Klinisch-chemicus’ ook een belangrijk aantal hematologische analyses uit. Onderliggend essay, overgenomen uit de monografie van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC), met aanpassingen, geeft een ruime kijk op de taak van de Klinisch-chemicus in Nederland, maar is ook goed toepasbaar op België. De term ‘Klinisch-chemicus’ werd vervangen door ‘Klinisch-bioloog’ en de tekst werd ook op sommige andere plaatsen aangepast aan de Belgische situatie. Alle Belgische ziekenhuizen, zowel de algemene, als de academische, hebben een klinisch laboratorium. Daarnaast is er een aantal private laboratoria waar eveneens analyses op klinisch-chemisch, hematologisch en microbiologisch gebied verricht worden.

De leiding van een dergelijk laboratorium berust altijd bij één of meer erkend klinisch-biologen. Dat zijn apothekers of geneesheren die een bijkomende specialisatie van vijf jaar hebben volbracht. Ieder staflid van het klinisch laboratorium is deskundig op het aan zijn of haar zorgen toevertrouwde gebied. Dat betekent dat de klinisch-bioloog een goed inzicht heeft in de biochemische veranderingen die bij ziekte een rol kunnen spelen en dat hij[1] in staat is om deze veranderingen met behulp van analytische-chemische methoden in maat en getal vast te leggen. Dit is de primaire analysetaak van de klinisch-bioloog. Bij het interpreteren van de verkregen laboratoriumresultaten wordt van hem ook een goed inzicht verwacht in de factoren die de resultaten van analyses kunnen beïnvloeden, zoals geneesmiddelen en begeleidende andere ziekteprocessen.

De klinisch-bioloog beschikt tevens over een zodanige kennis van ziekten en de ziekteleer dat hij, in overleg met de medische specialisten en huisartsen, weet welke overwegingen in het medische beslisproces belangrijk zijn. De relevantie van de verkregen laboratoriumgegevens ten aanzien van de medische vraagstelling is hierbij van cruciaal belang. De klinisch-bioloog heeft in deze dan ook een adviserende taak ten aanzien van het gebruik dat de arts van de laboratoriumresultaten zal (kunnen) maken.

Hij krijgt daarbij kennis van gegevens van patiënten en deze wetenschap verlangt dat de klinisch-bioloog zich houdt aan de regels van de medische ethiek. Wettelijke bepalingen met betrekking tot het beroepsgeheim zijn op de klinisch-bioloog evenzeer van toepassing als op de behandelende artsen. Aangezien medische specialisten, afhankelijk van hun vakgebied, met betrekking tot de indicaties voor laboratoriumonderzoek een heterogene groep vormen, is het werkterrein van het klinisch laboratorium zeer breed. Daarom zal de klinisch-bioloog, ook buiten zijn directe vak-gebied, de literatuur op een groot aantal gebieden moeten bijhouden, zal hij deelnemen aan nascholingscursussen en zal hij tijdig op nieuwe ontwikkelingen inspelen. Overdracht van kennis op collega’s en andere medewerkers binnen en buiten het laboratorium behoort tot de onderwijstaak van een klinisch-bioloog. Hij is betrokken bij de scholing van laboratorium-medewerkers en bij de opleiding en de nascholing van artsen. Van de staf van het laboratorium wordt verwacht dat overleg over de aanvraag van velerlei onderzoek mogelijk is. Wanneer dit minder eenvoudige vraagstellingen betreft, zal expertise in de regel in grotere (ziekenhuis)laboratoria geconcentreerd zijn.

Het klinisch laboratorium kan alleen naar behoren functioneren wanneer het efficiënt geleid wordt. De laboratoriumstaf heeft daarom inzicht in de principes van bedrijfsvoering, waarbij men enerzijds maximale dienstverlening als doel in het vaandel voert en men anderzijds op een efficiënte en economisch verantwoorde gang van zaken let. Deze eisen lopen niet altijd parallel. De arts die het onderzoek aanvraagt, zal ten behoeve van zijn patiënt vaak op spoed aandringen. Daar staat tegenover dat in het laboratorium vanuit bedrijfsmatig oogpunt geprobeerd zal worden zoveel mogelijk soortgelijke onderzoeken in groepen bij elkaar te brengen. In de huidige periode van strenge budgettering spelen economische motieven bij de laboratoriumorganisatie een belangrijke rol. Zo kan het soms efficiënter en voordeliger zijn weinig gevraagd onderzoek in een ander dan het eigen laboratorium te laten uitvoeren. Anderzijds hebben sommige, niet frequent voorkomende analyses een dermate urgent karakter dat vanwege het tijdverlies uitbesteding naar buiten niet verantwoord is.

In overleg met de aanvragende arts en vanuit zijn eigen deskundigheid bezien, zal de klinisch-bioloog besluiten tot het al dan niet met spoed uitvoeren van onderzoek, dan wel zal hij vervangend onderzoek aanbieden dat gemakkelijker in de bedrijfsvoering in te passen is en/of minder kost. Bij dit alles mag men niet vergeten dat het ziekenhuis een continubedrijf is. Daarom behoort tevens tot de opdracht van de staf van het laboratorium om in verband met deze beschikbaarheidsbehoefte de dienstverlening vierentwintig uur per dag, zeven dagen per week in stand te houden.

Om de dienstverlening ook wetenschappelijk te kunnen blijven onderbouwen vindt, vooral in de universitaire laboratoria, regelmatig toegepast speurwerk plaats. Dit betreft zowel de technieken voor de gevraagde onderzoeken, als het moderniseren van het aanbod van mogelijkheden in verband met de steeds toenemende kennis inzake ziekteprocessen.

Naast de taken op het gebied van het dienstverlenend laboratoriumonderzoek en toegepast ontwikkelingswerk wordt binnen de klinische biologie, met name in de laboratoria van de grotere (meestal universitaire) ziekenhuizen, ook fundamentele research bedreven. Daarbij worden de patho(bio)chemische oorzaken van ziekten en hun gevolgen onderzocht. In veel onderzoeksprojecten is sprake van een samenwerking tussen klinisch-biologen, medici en andere universitairen. Daardoor kunnen de analyseresultaten uit de klinisch-biologisch research voor het beschrijven van nieuwe ziektebeelden gebruikt worden. Door de nauwe interactie tussen fundamenteel en toegepast onderzoek binnen de klinische biologie kunnen de aldus verkregen inzichten leiden tot een beter diagnostiek en therapie.

Top

Het dagelijks werk in het klinisch laboratorium

Op verzoek van artsen (men spreekt ook over “behandelende arts” ; “aanvragende arts” ; “clinicus”) wordt in een klinisch laboratorium onderzoek uitgevoerd ten behoeve van patiënten. Voor dit doel is het laboratorium vierentwintig uur per dag en zeven dagen in de week in bedrijf.

Veel werkzaamheden worden door klinisch laboratoriumassistenten (in België : « medisch laboratoriumtechnologen ») verricht. De dagelijkse taak van de klinisch-bioloog is, naast de vakinhoudelijke inbreng, het organiseren, leiding geven en toezicht houden.

In de meeste laboratoria wordt alleen onderzoek verricht aan materiaal van menselijke herkomst. Gewoonlijk betreft dit bloed, maar ook andere materialen komen voor onderzoek in aanmerking zoals urine, ruggemergvocht, ontlasting, maaginhoud of vocht verkregen uit puncties in allerlei lichaamsholten of -weefsels. Bloedmonsters worden in de regel afgenomen door klinisch laboratoriumassistenten en/of verplegend personeel, in opdracht van de behandelende arts. Daarbij is het van belang dat de monstername plaatsvindt bij de juiste patiënt, op de juiste wijze, op het juiste tijdstip en in het juiste afnamemedium. Voorlichting aan de patiënt ter voorbereiding op bloedafname en onderzoek is daarbij regelmatig nodig.

Doel van laboratoriumonderzoek is het verkrijgen van objectiveerbare meetgegevens met betrekking tot de gezondheidstoestand of een (mogelijk) ziekteproces bij een patiënt. Dit kan zijn ter ondersteuning van de diagnostiek, voor het volgen van de effecten van een therapie en het instellen van geneesmiddelspiegels, of voor het geven van een prognose. De resultaten van klinisch-biologisch onderzoek dienen daarom een (moleculair-biologische) afspiegeling te zijn van het functioneren van het menselijk organisme. Daarmee moet het onderzoek een rationele basis vormen voor de besluiten die voor een verdere behandeling van de patiënt genomen moeten worden. De klinisch bioloog moet, in samenspraak met de arts, de combinatie van analyses toepassen die op de meest efficiënte wijze tegemoet komt aan de vraag van de arts.

Daarnaast wordt zgn. preventief onderzoek aangevraagd. Voorbeelden hiervan zijn de cholesterolbepaling bij risicodragers met betrekking tot hart- en vaatziekten en het onderzoek bij pasgeborenen op fenylketonurie (PKU) of aangeboren schildklierafwijkingen. Om al deze redenen worden dagelijks in elk klinisch laboratorium honderden monsters voor onderzoek aangeboden. De verwerking van de aanvragen voor laboratoriumonderzoek verloopt heden ten dage volledig ‘geautomatiseerd’, waarbij men van computers gebruik maakt.

De voorbereiding van monsters is, voordat zij geschikt zijn voor analyse, nog grotendeels handwerk. Een goede codering en etikettering én de oplettendheid van de medewerkers zijn onontbeerlijk om ervoor te zorgen dat de zorgvuldigheid van de monstername en monsterverwerking uiteindelijk bijdragen tot een correcte uitslag van het gevraagde onderzoek. Daarbij staat steeds voor ogen dat het resultaat van een analyse uiteindelijk niet beter kan zijn dan door de kwaliteit van het monster mogelijk is.

Een klinisch laboratorium beschikt over een grote verscheidenheid aan analysemogelijkheden, variërend van analyses die handmatig uitgevoerd worden tot en met analyses die met volledig gemechaniseerde apparatuur uitgevoerd worden. Van al deze mogelijkheden wordt in wisselende frequentie gebruik gemaakt, van soms een- of meermalen per dag tot eenmaal per twee weken.

De resultaten van een analysegang worden beoordeeld op reproduceerbaarheid, spreiding van de controlemonsters en plausibiliteit van de uitslagen. Zij worden pas vrijgegeven als bovendien vaststaat dat de analyse-apparatuur correct functioneerde. Resultaten worden daarenboven vergeleken met eerdere uitslagen van dezelfde patiënt en met ‘normaalwaarden’ (referentiewaarden). Het vaststellen van deze normaal- of referentiewaarden valt eveneens onder verantwoordelijkheid van de klinisch-bioloog. Bij het verwerken van de uitslagen is het van belang abnormale uitslagen snel te signaleren, omdat het met spoed doorgeven ervan belangrijke consequenties kan hebben voor de behandeling van de patiënt. Bovendien vinden achteraf extra controles plaats. De normen voor alle toegepaste kwaliteitscontroles worden door de klinisch-bioloog vastgelegd. De uiteindelijke rapportering van het aangevraagde onderzoek geschiedt voor een groot deel via numerieke uitslagen. Aan de informatie-inhoud ervan kan, afhankelijk van vraagstelling en eventuele eerdere bevindingen, door commentaar of toelichting van de kant van de klinisch-bioloog toegevoegde waarde meegegeven worden. Ook kan deze een advies voor vervolg-onderzoek geven.

De vormgeving van een rapportering wordt door de klinisch-bioloog zodanig gekozen dat de gewenste overzichtelijkheid en een optimaal gebruiksgemak gewaarborgd zijn. Op deze wijze verlaten dagelijks vele honderden resultaten het klinisch laboratorium.

Zowel het doelmatig beheersen van de aanvraagprocedures voor het laboratoriumonderzoek, alsook de rapportering, maken thans het gebruik van computers tot een noodzaak. Niet als doel op zichzelf, maar als welkom hulpmiddel voor het verbeteren van de efficiëntie en de betrouwbaarheid van de data manipulatie.

Uit het voorgaande moge duidelijk zijn dat er in een klinisch laboratorium veel omgaat, dat er gewerkt wordt volgens hedendaagse inzichten van de medische wetenschap én dat nieuwe technologische verworvenheden veelvuldig toegepast worden. Dit gebeurt overigens niet tot elke prijs. Aan een efficiënt gebruik van middelen wordt voortdurend aandacht besteed.

Top

De computer in het klinisch laboratorium

De explosieve groei van de werklast gedurende de laatste twintig jaar heeft van het laboratorium een complexe organisatie gemaakt. Toepassing van de computer ter ondersteuning van het dagelijkse werk, zowel in organisatorisch als in administratief en registratief opzicht, ligt dan ook voor de hand. De grote diversiteit aan bepalingen en het dagelijks terugkerende grote aantal aanvragen maakt het laboratorium dan ook uitermate geschikt voor het inzetten van computers. De grote laboratoria voelden die behoefte aan automatisering uiteraard het eerst, maar ook de middelgrote en kleinere laboratoria konden door invoering van de computer sneller, beter en efficiënter werken. De meeste, zoniet alle, laboratoria maken thans dan ook gebruik van een computer, soms als onderdeel van een totaal ziekenhuis-informatiesysteem, soms echter ook als een op zichzelf staand systeem.

Het door artsen aangevraagde onderzoek wordt door de verplegenden of door de laboratorium-assistenten aan het computersysteem kenbaar gemaakt, waarna alle werkzaamheden volgens een logisch systeem geregistreerd en begeleid worden, vanaf de monstername tot aan de rapportering van de resultaten.

Het gebruik van een laboratoriumcomputer heeft zowel voor de laboratoriumorganisatie, als voor de patiënt een aantal gunstige gevolgen. De laboratoriumstaf heeft meer greep gekregen op de gang van zaken in het laboratorium en tevens is een beter inzicht verkregen in de financiële en economische aspecten. Door de gedetailleerde registratie is het verder mogelijk geworden van iedere medische specialist of huisarts bij te houden welke onderzoeken aangevraagd worden en met welke frequentie. Hierdoor beschikt de klinisch-bioloog over de mogelijkheid sturend op te treden. Rechtstreekse koppeling van de analyse-apparatuur aan de computer heeft de betrouwbaarheid van de laboratoriumuitslagen verhoogd. Ook de kwaliteitscontrole is met behulp van de computer geïntensiveerd, waardoor een duidelijke verbetering bereikt kan worden. Het uiteindelijk resultaat van het laboratoriumonderzoek kan aan de patiënt ten goede komen in de vorm van overzichtelijke cumulatieve rapporten die door de klinisch-bioloog al dan niet voorzien zijn van conclusies en adviezen voor verder onderzoek.

Deze cumulatieve rapporten geven een doorlopend beeld van de laboratoriumuitslagen. Ook is gebleken dat de snelle toegankelijkheid van de databank van het laboratorium steeds ten nutte komt van de patiënt en uiteindelijk kostenbesparend werkt.

De introductie van een computersysteem is geen eenvoudige zaak, maar als ieder ander is de klinisch-bioloog in staat deze systemen met een grote mate van zelfstandigheid in te voeren. De verantwoordelijkheid voor de keuze van vooral de programmatuur berust dan ook bij hem.

Top

Hematologisch onderzoek

De hematologische laboratoriumdiagnostiek is een belangrijk onderdeel van de dagelijkse werkzaamheden in het klinisch laboratorium. Deze vorm van diagnostiek valt in drie deelgebieden uiteen :

1. De hematologie in engere zin

Op gebied van de hematologie is de bepaling van de concentratie van de bloedlichaampjes (zoals de rode en de witte bloedcellen en de bloedplaatjes), alsmede de bepaling van een aantal celkenmerken, een van de belangrijkste facetten. Het komt neer op het tellen van het aantal bloedcellen per volume-eenheid. Nadat hiertoe aanvankelijk handmatige telmethoden gebruikt werden, worden tegenwoordig voornamelijk automatische celtellers ingezet, die ook informatie vrijgeven over celkenmerken. Hierdoor is de nauwkeurigheid van dit soort bepalingen sterk verbeterd. Met behulp van de resultaten van celtellingen kan belangrijke informatie verkregen worden over de productie van genoemde bloedcellen. Het gaat hierbij om de diagnostiek en follow-up van bloedziekten zoals leukemie en lymfeklierkanker, de verschillende vormen van bloedarmoede en de al of niet gestoorde aanmaak van bloedplaatjes. De toepassing van moleculair-biologische technieken (bv. het aantonen van bepaalde mutaties) neemt een hoge vlucht in de hematologie, voornamelijk met betrekking tot de diagnose en opvolging van leukemie.

2. Het bloedstollingsonderzoek

Bij dit onderzoek houdt de klinisch-bioloog zich bezig met het opsporen van mogelijke defecten in de bloedstolling. Dit kan zowel een tekort aan stollingsactiviteit (ten gevolge van het ontbreken van een of meer stollingsfactoren en/of afwijkingen in de functie van de bloedplaatjes), alsook een verhoogde stollingsneiging (ten gevolge van verhoogde activiteit van de stollingsfactoren en/of een verhoogde activiteit van de bloedplaatjes) zijn. De meest bekende ziekte waarbij een stollingsfactor ontbreekt is de hemofilie. Het kan echter ook voorkomen dat bij patiënten de stollingscapaciteit van het bloed kunstmatig laag gehouden moet worden. Deze vorm van behandeling moet frequent gecontroleerd worden. Dit gebeurt met één of meerdere stollingstesten.

3. De bloedgroepenserologie en de bloedtransfusiepraktijk

Een van de minder op de voorgrond tredende maar daarom niet minder belangrijke afdelingen binnen het klinisch laboratorium is het bloedtransfusielaboratorium. De hier uitgevoerde werkzaamheden kunnen onderverdeeld worden in een diagnostisch en een organisatorisch deel. In het diagnostisch deel worden testen uitgevoerd, die noodzakelijk zijn om een probleemloze bloedtransfusie mogelijk te maken. Hiertoe behoren het bepalen van de bloedgroep (ABO) en van de zgn. rhesusfactor (rhesus D positief of rhesus D negatief) en het uitvoeren van de kruisproef bij patiënten die een transfusie nodig hebben. Deze proef is de laatste test die aan een bloedtransfusie voorafgaat. Daarnaast wordt het patiëntenbloed speciaal onderzocht op de aanwezigheid van (ongewenste) antistoffen tegen rode bloedcellen met minder voorkomende bloedgroepen. Een positieve kruisproef en/of de aanwezigheid van dergelijke antistoffen kunnen een belemmering vormen voor het toepassen van een bloedtransfusie of een aanwijzing zijn voor het toepassen van een bloedtransfusie of een aanwijzing zijn voor het geven van speciaal geselecteerd bloed. Hierdoor wordt het aantal ongewenste (soms levensbedreigende) bijwerkingen van een bloedtransfusie tot een minimum beperkt en wordt het transfusierendement verhoogd. Gezien de op dit terrein te nemen beslissingen ligt het voor de hand dat de klinisch-bioloog hier in de kliniek een duidelijk consultatieve en informatieve rol vervult. Tevens is voor hem in het laboratorium een belangrijke taak weggelegd bij de kwaliteitsbewaking van het laboratoriumonderzoek dat aan een transfusie vooraf gaat. In het organisatorische vlak omvat de taak van klinisch-bioloog het toezicht houden op de kwaliteit en het beleid ten aanzien van de aanvraag en de uitgifte van de beschikbare bloedproducten.

Tenslotte dient nog vermeld te worden dat de klinisch-bioloog een belangrijke tussenpersoon is tussen het ziekenhuis en de regionale bloedbank als bloedvragende en bloedleverende instanties.

Top

Microbiologie en infectieuze serologie

Diverse (micro-)organismen kunnen in bepaalde omstandigheden ziekten verwekken bij de mens en ook bij de dieren. De microbiologie heeft als taak om deze ziekteverwekkende kiemen op te sporen. Naast de beter bekende bacteriën en virussen zijn er nog andere organismen, die eveneens het onderwerp uitmaken van laboratoriumonderzoeken : de schimmels, de parasieten, de insecten, e.a.. De ontwikkeling van anti-infectieuze geneesmiddelen (antibiotica, antimalaria-middelen, …) steunt uiteraard hoofdzakelijk op de microbiologie.

1. Bacteriologie

Deze analyses vormen met de verder besproken serologische bepalingen het grootste deel van het werk in het microbiologisch laboratorium. De meest gebruikte techniek is het in cultuur brengen van de te onderzoeken bacteriën vertrekkende van een klinisch monster (b.v. het opsporen van Salmonella in stoelgang). De identificatie berust op een geheel van morfologische en biochemische kenmerken, welke meer en meer met behulp van geïnformatiseerde databanken worden geïnterpreteerd. In een volgende stap wordt de gevoeligheid van antibiotica van de geïsoleerde pathogene bacteriën onderzocht met de techniek van het antibiogram. Aangezien sommige bacteriën zeer traag groeien of moeilijk te kweken zijn heeft men nieuwe technieken ontwikkeld om hen te kunnen aantonen : antigeendetectie met ondermeer EIA (enzyme immunoassay of enzymatisch versterkte reacties) en, meer recent, DNA-sondes en aanverwante technieken.

2. Mycologie

De bedoeling is dezelfde als bij de bacteriologische onderzoeken, alleen worden hier schimmels en gisten opgespoord. De technieken zijn globaal vergelijkbaar. Weliswaar dienen deze culturen gewoonlijk langer te worden geïncubeerd. Fungi en vooral gisten zoals Candida albicans worden veelvuldig geselecteerd door het gebruik van antibiotica. Dermatofyten, fungi met een uitgesproken tropisme voor de huid, zijn belangrijk in de dermatologie.

3. Parasitologie

Voornamelijk protozoa (ééncellige micro-organismen zoals b.v. amoeben en de verwekkers van malaria, Plasmodium spp.) en wormen (helminthen, b.v. de lintworm) worden opgezocht. Er wordt hierbij heel veel gebruik gemaakt van microscopie. Tropische pathologieën hebben heel dikwijls een parasitaire oorzaak (malaria, slaapziekte, e.a.). Ook worden er van het laboratorium adviezen verwacht voor de profylaxis bij tropenreizigers en voor de therapie van patiënten.

4. Entomologie

Sommige insecten zijn medisch belangrijk als vector van bepaalde aandoeningen (b.v. de Anopheles-mug bij malaria, teken bij de ziekte van Lyme) of zijn als dusdanig ook als pathogeen te beschouwen (de schurftmijt, vlooien, luizen, e.a.).

5. Virologie

De virussen zijn de kleinste pathogene organismen. Virale aandoeningen zijn van oudsher bekend, b.v de nu uitgeroeide pokken, en blijven op de voorgrond (b.v. AIDS-virus). Serologische onderzoeken zijn zeer belangrijk bij het routinematig opvolgen van virale aandoeningen. Wegens de grote moeilijkheidsgraad en de relatief hoge kostprijs wordt het kweken van virussen voornamelijk uitgevoerd in grotere, meestal universitaire laboratoria.

6. Infectieuze serologie

Na contact met micro-organismen produceert het lichaam specifieke antistoffen. Deze kunnen worden bepaald om de immuunstatus van een persoon te kennen (b.v. bij rubella of rode hond) of om de diagnose te stellen van aandoeningen waarvan de verwekker zelf moeilijk aan te tonen valt (b.v. virale geelzucht). De meest recente technieken zijn in staat om een onderscheid te maken tussen antistoffen die behoren tot de verschillende klassen van immunoglobulinen (IgM, IgG, IgA). Hoge titers IgM zijn suggestief voor een acute infectie, IgG antistoffen duiden veelal op immuniteit.

7. Epidemiologie

Wellicht één van de voornaamste opdrachten van het laboratorium voor microbiologie is de infectieuze epidemiologie. In België kunnen de laboratoria op vrijwillige basis deel uitmaken van een net van peillaboratoria georganiseerd door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid « Louis Pasteur » van het Ministerie van Volksgezondheid.

Aangezien de laboratoria vaak betrokken zijn bij de primaire diagnose van infectieuze aandoeningen, en gezien de bekomen gegevens objectief (meetbaar) en controleerbaar zijn, is de bijdrage van de laboratoria tot de epidemiologie essentieel.

Het opvolgen van de microbiële (bacteriële) resistenties door de microbiologische laboratoria is onontbeerlijk om de anti-infectieuze therapie continu te kunnen actualiseren. Het nauwkeurig identificeren van de diverse geïsoleerde bacteriën zal bijdragen tot het ontdekken van nosocomiale (binnen het ziekenhuis verworven) infecties en infectiehaarden.

8. Steriliteitcontroles

Steriliteitcontroles worden uitgevoerd op bepaalde geneesmiddelen (b.v. oplossingen voor intraveneuze toediening) maar ook op ondermeer chirurgisch materiaal en lokalen binnen het ziekenhuis. Ook het controleren van de ziekenhuisstaf op b.v. de aanwezigheid van methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) behoort tot de opdrachten van het microbiologisch laboratorium.

In onze milieubewuste maatschappij is de microbiologie zeer belangrijk. Microbiologische contaminaties van voedingswaren en van de omgeving (b.v. door Salmonella, Listeria, leptospirose, …) zijn niet op het eerste zicht vatbaar en spreken daarom dan ook des te meer tot de verbeelding.

Microbiologie evolueerde van een descriptieve en encyclopedische naar een actuele wetenschap met een duidelijke inbreng van de moderne technologie.

Top

Kwaliteitsbewaking in de klinische biologie

(een vorm van intercollegiale toetsing)

Het tot stand komen van het resultaat van een klinisch-biologische bepaling is meestal niet eenvoudig, omdat daaraan veel beslissingen en handelingen ten grondslag liggen. De kwaliteit daarvan is weer bepalend voor de bruikbaarheid van een uitslag. Daar komt nog bij dat de behoefte aan kwaliteitsbewaking steeds groter wordt, mede door de toegenomen druk uit het oogpunt van kostenbeheersing.

Het toezicht op de bewaking van de kwaliteit is in België georganiseerd door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid « Louis Pasteur » (WIV).

In dit kader zal over ‘interne’ en ‘externe’ kwaliteitsbewaking van het klinisch laboratorium gesproken worden.

De ‘interne kwaliteitsbewaking’, die dus binnen het laboratorium uitgevoerd wordt, kan omschreven worden als het geheel van procedures waardoor de laboratoriumstaf in staat is de betrouwbaarheid van het laboratoriumonderzoek continu te beoordelen. Het hoofddoel is variaties in de resultaten van dag tot dag te voorkomen, indien mogelijk door gebruik van referentiestandaarden en controlematerialen. Vroeger werden analyses in duplo (dubbel) uitgevoerd doch door de komst van hooggemechaniseerde analyse-apparatuur is dit feitelijk overbodig en ook niet meer economisch verantwoord. Anderzijds is de noodzaak tot de ‘procesbewaking’ van deze analyse-apparatuur aanzienlijk toegenomen. De Belgische wetgever heeft op deze belangrijke ontwikkeling ingespeeld door zowel de externe als de interne kwaliteitsbewaking te verplichten.

De ‘externe kwaliteitsbewaking’ berust op intercollegiale toetsing, een systeem waarbij de resultaten van verschillende laboratoria vergeleken worden. Het hoofddoel hiervan is de mate van overeenstemming van de analyseresultaten van de verschillende klinische laboratoria te bevorderen. Deze vorm van toetsing bestaat nu al verschillende jaren en met recht kan gesteld worden dat de activiteiten van het WIV op het gebied van de externe kwaliteitsbewaking van klinische laboratoria zonder meer hun vruchten afgeworpen hebben.

Op grond van deze activiteiten kan de kwaliteit van de klinische biologie in België de vergelijking met die in het buitenland glansrijk doorstaan.

Is de kwaliteit van de analyse in analytisch opzicht weliswaar van buitengewoon groot belang, kwaliteitsbewaking in het klinisch laboratorium houdt veel meer in dan de analyse alleen. Op basis van de Europese norm 45001 (binnenkort te vervangen door de ISO norm 17025) heeft de Commissie Klinische Biologie richtlijnen opgesteld voor de kwaliteitsbewaking in de klinische laboratoria, die hebben geleid tot aangepaste wettelijke erkenningsnormen voor klinische laboratoria, die moeten werken op basis van een geïntegreerd kwaliteitssysteem.

Top

Managementtaken van de klinisch-bioloog

De personeelsomvang van een klinisch laboratorium van een ziekenhuis in België kan, afhankelijk van de grootte van de instelling, variëren van een tiental tot ongeveer honderd medewerkers. De bouwkundige grootte kan bij een groot ziekenhuis oplopen tot ruim 1500m².

Tegen deze achtergrond bezien is het niet verwonderlijk dat de klinisch-bioloog, als hoofd of als lid van een leidinggevend team van een laboratorium, de taak heeft ervoor te zorgen dat de laboratoriumorganisatie effectief is, efficiënt werkt en tegelijkertijd patiënt- en artsvriendelijk is. Hij kan daartoe zijn doel bereiken op basis van zijn analytische deskundigheid, zijn kennis van de fysiologie en de chemische pathologie en zijn kwaliteiten op het gebied van het management van een laboratoriumorganisatie. Deze combinatie van vaardigheden maakt de klinisch-bioloog geschikt voor het dragen van zowel de vakinhoudelijke, als de organisatorische eindverantwoordelijkheid voor een klinisch laboratorium.

Zijn managementtaken liggen daarbij voornamelijk in de sfeer van :

    1. het, wat mensen en middelen betreft, organiseren van het laboratorium
    2. het inpassen van de laboratoriumactiviteiten in de ziekenhuisorganisatie
    3. het aanpassen van de laboratoriumorganisatie aan veranderingen in de maatschappelijke context.

Deze drie taken zullen elkaar steeds onderling beïnvloeden.

Ad a. Het organiseren van het laboratorium

De klinisch-bioloog zal het laboratorium (helpen) leiden door te organiseren, te coördineren, te sturen en te toetsen. Hij draagt zorg voor een goed gestructureerde staf van laboratorium-assistenten en is verantwoordelijk voor een juiste groepering van taken en werkzaamheden binnen zijn afdeling. Een goede organisatiestructuur waarborgt daarbij een soepele planning en uitvoering van de dagelijkse werkzaamheden. Dit vereist complete functiebeschrijvingen, een duidelijke afbakening van taken en adequaat delegeren.

De klinisch-bioloog is ook intensief betrokken bij de werving, de selectie, het aannemen, het introduceren en indien nodig het ontslaan van personeel. Hij voert functioneringsgesprekken, stimuleert de loopbaanplanning en heeft aandacht voor de promotiekansen van medewerkers en voor mogelijkheden tot bij- of nascholing. Hij motiveert de laboratoriummedewerkers en bevordert de effectieve samenwerking door overlegsituaties (werkoverleg), door adequate communicatie en informatie en door het oplossen van problemen.

De zorg voor de medewerkers strekt zich ook uit tot het toepassen van regels op het gebied van o.a. de veiligheid, het milieu en de hygiëne en tot het contact met de arbeidsinspectie in verband met werktijdenregelingen.

Tevens is hij belast met de bewaking van het personeelsbudget en is hij verantwoordelijk voor een redelijke werkbelasting voor zijn medewerkers. Deze werkbelasting moet overigens gezien worden in relatie tot de 24-uur-service die een laboratorium moet bieden wegens de voortdurende patiëntenzorg.

Al deze taken voert hij (alleen of als teamlid) uit in overleg met de afdeling Personeelszaken en binnen de vigerende regels van de instelling. Naast deze personele taken is de klinisch-bioloog verantwoordelijk voor de keuze van apparatuur, reagentia, gebruiks- en verbruiksartikelen. Hij dient jaarlijks een exploitatie- en investeringsbegroting in, overlegt en onderhandelt daarover en is als budgethouder verantwoordelijk indien, na goedkeuring door het ziekenhuismanagement, deze begrotingen taakstellend geworden zijn. Daarbij worden de budgetten bewaakt en maatregelen getroffen bij dreigende onder- of overschrijding.

Voor een juiste selectie van apparatuur houdt hij zich op de hoogte van het actuele aanbod. Voor het voeren van een gericht aanschafbeleid houdt hij onder meer rekening met exploitatiekosten en personeelslasten. Een taak bij uitstek is de keuze van de analysegang in relatie tot de kwaliteit en de kosten van reagentia en apparatuur, omdat hierbij zowel vakinhoudelijk als organisatorisch inzicht vereist is. Hiervoor maakt de klinisch-bioloog een kosten/baten-analyse.

Vaak bestaat de noodzaak de gegevens met behulp van de computer te verwerken. De keuze van het computersysteem en de wijze van implementatie daarvan vereisen, naast een grondig inzicht in de totale laboratoriumorganisatie, een goede kennis van de ontwikkeling op het gebied van de informatica.

De klinisch-bioloog is verantwoordelijk voor de te kiezen meetmethodiek en voor het beschrijven van de uitvoering daarvan. Alle procedures, ook die voor het veranderen van werkvoorschriften, moeten daarbij vastgelegd worden.

De doelmatigheid van het totaal aan werkzaamheden van het klinisch laboratorium wordt onder andere bepaald door de bouwstructuur en de inrichting van het laboratorium en door de situering ervan binnen het ziekenhuis. Waar dat aan de orde is, wordt de klinisch-bioloog betrokken bij de voorbereiding van bouwplannen, opdat geen discongruentie met de organisatiestructuur ontstaat.

Ad b. Het laboratorium en ziekenhuisorganisatie

Het klinisch laboratorium is onderdeel van een ingewikkelde ziekenhuisorganisatie. De klinische biologie heeft te maken met alle medische disciplines en met vrijwel alle ziekenhuisafdelingen en -diensten. Op de klinisch-bioloog rust de taak met deze afdelingen tot afspraken te komen, opdat de gestelde vakinhoudelijke en organisatorische doelen bereikt worden. Hij conformeert het laboratoriumbeleid aan dat van het ziekenhuis en licht de laboratoriuminzichten toe. Korte communicatielijnen zijn hierbij essentieel, met name naar de directie en de medische staf. Omdat hij zich veel met de organisatie bezighoudt, participeert de klinisch-bioloog in een aantal ziekenhuis-managementtaken. Als lid van de medische staf waakt hij over de belangen van het laboratorium bij de toewijzing van middelen en diensten.

In de medische staf moet hij tevens tot afspraken komen inzake verhoging van de effectiviteit van het laboratoriumonderzoek door middel van een selectief aanvraagbeleid, door volumebeperking in het aangevraagde onderzoek en door het vastleggen van protocollen voor aanvraagprocedures.

Als het om redenen van economische en/of organisatorische aard wenselijk is laboratoriumonder-zoek dichter bij de patiënt uit te voeren (bedside), blijft de klinisch-bioloog ook verantwoordelijk voor de ‘decentrale’ apparatuur. Bovendien beheert en bewaakt hij de hele gang van zaken rond het onderzoek dat uitbesteed wordt aan extramurale laboratoria. Deze taak heeft vooral aandacht gekregen na de invoering van een forfaitaire financiering.

Ad c. Management en veranderingen

De klinisch-bioloog is gewend met veranderingen om te gaan. In de laatste twintig jaar zijn de taken van het klinisch laboratorium op diagnostisch en therapiebewakend terrein namelijk sterker gegroeid dan bij welke andere ziekenhuisdienst ook. Er zijn nieuwe technieken ingevoerd, mechanisering en automatisering deden hun intrede. Thans zijn de laboratoria doelmatig georganiseerd, beschikken zij over apparatuur die voldoet aan de hedendaagse inzichten en participeren zij in een landelijk kwaliteitscontrole-programma.

Management staat bijna altijd in het teken van verandering, zo ook de managementtaak van de klinisch-bioloog. Meer nog dan in de afgelopen jaren vraagt deze tijd om herbezinning op het routinegedrag in de aanvraag van laboratoriumdiagnostiek. Kritische selectie van toe te passen methoden en zeker van nieuwe technieken (Technology Assessment) is noodzakelijk. In een dialoog tussen medicus en klinisch-bioloog zal de consulentfunctie van de klinisch-bioloog, meer nog dan tot nu toe, gestalte moeten krijgen door het nut en de grenzen van laboratoriumdiagnostiek aan te geven. Voor de klinisch-bioloog is de accentuering van de consulenttaak mede voortgekomen uit het belang van rationeel gebruik van materialen en middelen. Daarnaast eisen ook veranderingen buiten de klinische biologie de aandacht van de klinisch-bioloog op. Te denken valt hierbij aan een eventuele certificering van laboratoria, een toename van de concurrentie in de gezondheidszorg en veranderingen in de opleiding van laboratoriumpersoneel. Het behoort tot de managementtaak van de klinisch-bioloog deze veranderingen in te passen in het beleid van het laboratorium, zowel in het belang van de patiënt, als in dat van zijn medewerkers voor wie hij de verantwoordelijkheid draagt en van de (ziekenhuis)organisatie waarin hij werkt.

Top

Veiligheid in het klinisch laboratorium

In de gezondheidszorg is het aspect ‘veiligheid’ een bron van voortdurende zorg. In verband met ‘Besmettingsgevaar’ moeten de veiligheidsmaatregelen worden vastgelegd met betrekking tot besmetting door micro-organismen. Veel veiligheidsmaatregelen hebben betrekking op het voorkomen van besmetting van medewerkers zelf, van medewerkers onderling en van patiënten. Hoewel elk klinisch laboratorium richtlijnen hanteert voor het werken met besmet materiaal, wordt in het rapport extra aandacht geschonken aan de risico’s van en de te nemen maatregelen tegen een mogelijke besmetting met b.v. het hepatitis-B virus. Met name de risico’s die verbonden zijn aan het werken met bloed en excreta van patiënten heeft speciale aandacht gekregen. De voorgeschreven maatregelen zijn ook van toepassing op het HIV-virus (dat de ziekte AIDS veroorzaakt). Uiteraard zijn ook het ontstaan, het bestrijden en het voorkomen van brand aan de orde bij een veiligheidsbeleid.

Ook aan de ‘Fysische gevaren’ die kunnen ontstaan door het werken met elektriciteit en elektrische apparatuur, glaswerk, gassen (met name gasflessen), enz. moet de nodige aandacht worden besteed.

Klinisch-biologen zijn altijd intensief betrokken bij de bouw en de inrichting van een nieuw op te zetten laboratorium. Zij kennen immers de negatieve effecten van niet-logisch gesitueerde en/of ingerichte werkruimten of van voorzieningen waaraan onvoldoende aandacht besteed is. De richtlijnen van de Arbeidsinspectie inzake de veiligheidseisen die bij de bouwkundige opzet en inrichting van een laboratorium aangehouden dienen te worden, vormen hierbij een goede leidraad. Vrijwel even belangrijk zijn de ervaringen die men in de dagelijkse gang van zaken in het laboratorium opdoet. Een overzichtelijk wijze van werken in een daarvoor doordacht ontworpen ruimte bevordert de kwaliteit van het werk.

Wanneer over de veiligheid wordt gesproken, betreft dit ook de afvalstoffen. Deze vormen een onvermijdelijk bijproduct van laboratoriumonderzoek. In de hele afvalstoffenproblematiek is de keuze van de in het laboratorium gebruikte reagentia zeer belangrijk. Daarbij spelen verschillende factoren een rol. Zo is het (mogelijk) carcinogeen (kankerverwekkend) zijn van een bepaalde stof aanleiding om deze niet als reagens te gebruiken. Ook het niet afbreekbaar zijn van chemicaliën in de gebruikte reagentia is een reden tot voorzichtigheid. Afval waarin zich zware metalen en/of gevaarlijke verbindingen bevinden, wordt apart verzameld en het gebruik ervan wordt zoveel mogelijk teruggedrongen. De miniaturisering van de hoeveelheden die nodig zijn voor onderzoek en analyse, heeft er mede toe geleid dat de hoeveelheid afvalstoffen die het laboratorium verlaat thans aanvaardbaar klein is.

Voor het afvoeren van besmet afval bestaan in elk laboratorium speciale procedures, met name voor bloedafname-naalden, kapot glaswerk, e.d.. omdat daarbij het gevaar van besmetting en verwonding gecombineerd voorkomt. In laboratoria waar analyses met behulp van radioactieve isotopen uitgevoerd worden gelden bijzondere, bij de wet vastgelegde veiligheidsmaatregelen. Voor deze werkzaamheden is een vergunning vereist. De klinisch-bioloog is meestal de vergunninghouder. Deze kwalificatie wordt slechts verleend indien een speciale cursus met afsluitend examen gevolgd is.

Top


Nadere differentiaties binnen de klinische chemie

In de medische wetenschap ontstaan steeds meer (sub)specialisaties ten gevolge van de ontwikkelingen in de basiswetenschappen en de toepassing hiervan. Ook in het klinisch laboratorium, dat met alle medische specialisten contacten heeft, vindt op veel gebieden nadere differentiatie plaats. Nieuwe en zeer gespecialiseerde onderzoeken vragen in toenemende mate aandacht. Veel nieuwe ontwikkelingen vinden plaats o.a. in de deel- en randgebieden van de klinische chemie.

Immunochemie

De wetenschap die zich richt op de bestudering van het afweermechanisme heet ‘immunologie’. Deze discipline heeft zich sinds de jaren zestig sterk ontwikkeld. De cellen betrokken bij de immunologische afweer, en hun onderlinge beïnvloeding, zijn in kaart gebracht. Ook de eiwitten, de immunoglobulinen, die bij deze afweersystemen betrokken zijn, zijn bestudeerd; hun structuur en functie zijn bekend. Zelfs de genetische basis die aan de grondslag ligt van de zeer grote diversiteit van deze immunoglobulinen, is thans opgehelderd.

Al vroeg in de ontwikkeling van de immunologie bleek ook dat immunoglobulinen uitstekende hulpmiddelen zijn bij tal van laboratoriumonderzoeken. Dat vormt de basis voor de immunochemie die thans algemeen in de klinische biologie toegepast wordt.

Het immunoglobuline, dat een uiterst specifiek reagens is, heeft, evenals het radioactief gemerkte specimen ervan, als ‘gereedschap’ een definitieve plaats verworven in het klinisch laboratorium. Antilichamen blijken namelijk het bepalen van lage tot ultralage concentraties van stoffen in lichaamsvloeistoffen mogelijk te maken.

Een vrij recente ontwikkeling op dit gebied is de introductie van de zogenaamde monoclonale antistoffen. Deze herkennen van een complex molecule slechts één enkel, zeer klein gedeelte en hebben daardoor een bijna absolute specificiteit. Met behulp van deze stoffen is het onder meer mogelijk een voor een bepaalde cel kenmerkend en uniek membraangedeelte zichtbaar te maken. Een voorbeeld van de toepassing van deze techniek is de detectie en de telling van de verschillende sub-populaties van de T-lymfocyten, die van groot belang zijn voor de diagnostiek van immuundeficiënties, waaronder AIDS, en voor de detectie van kwaadaardige gezwellen. Een aantal van deze onderzoeken wordt voorlopig uitgevoerd in een beperkt aantal laboratoria, waar men zich op medisch-immunologisch gebied verder gespecialiseerd heeft.

Endocrinologie

Een van de regelsystemen in het menselijk lichaam maakt gebruik van stoffen die op de ene plaats in het lichaam aangemaakt worden en op andere plaatsen effect(en) veroorzaken. Deze stoffen worden hormonen (= boodschappers) genoemd. De wetenschap die zich richt op de bestudering ervan heet endocrinologie. Reeds vroeg werden talloze ziektebeelden bij patiënten in verband gebracht met hormonale afwijkingen.

Grote problemen bij het ontwikkelen van bepalingsmethoden voor hormonen lagen in de zeer geringe concentraties ervan in de lichaamsvloeistoffen en in het voorkomen van chemisch vaak sterk op elkaar gelijkende stoffen die echter verschillende biologische effecten bewerkstelligen. Oorspronkelijk concentreerden de bepalingsmethoden zich noodgedwongen op meting van specifieke biologische effecten van hormonen of hun stofwisselingsproducten.

In de afgelopen jaren hebben betere scheidingstechnieken en veel gevoeliger bepalingsmethoden hun intrede in de klinische laboratoria gedaan. Daarbij zijn vaak ook methoden die gebruik maken van radioactief gemerkte stoffen, vervangen door niet-radioactieve reagentia. Ook de recente ontwikkeling van de zgn. monoclonale antistoffen heeft dit scala aan meetmethoden nog verder uitgebreid.

De ontwikkeling in de analysetechnieken met betrekking tot hormonen zijn niet zonder invloed gebleken op de endocrinologie. De kennis over de fysiologie van een aantal hormonen nam sterk toe, maar ook die over afwijkingen bij bepaalde ziektebeelden. De verschillende ziektebeelden kunnen nu eerder en beter gediagnosticeerd worden. De therapie kan rationeel ingesteld en het ziekenbeeld kan beter vervolgd worden.

Nieuwe bepalingsmethoden hebben het bijvoorbeeld mogelijk gemaakt alle pasgeborenen te onderzoeken op aangeboren schildklierafwijking, aandoeningen die behalve veel persoonlijk leed, voor de maatschappij ook zeer grote kosten meebrachten. Nu kunnen bij vroegtijdige ontdekkingen de meeste van deze aandoeningen eenvoudig en effectief behandeld worden.

De klinisch-bioloog met bijzondere belangstelling voor hormonale regelsystemen in het lichaam zal in de toekomst een duidelijke taak in de gezondheidszorg hebben. Er zullen binnen afzienbare tijd complexe ziektebeelden, waarbij meer organen tegelijk aangedaan zijn, verklaard kunnen worden door falen van onderling gerelateerde regelsystemen. De volgende stap is het ontwerpen van een rationele therapie.

Klinisch-chemische analyses voor (ernstig zieke) pasgeborenen

Bij de geneeskundige behandeling van pasgeborenen is ondersteuning met behulp van laboratoriumonderzoek onmisbaar. Een rechtstreekse arts-patiënt communicatie is niet mogelijk : de arts is afhankelijk van de observaties en mededelingen van anderen, zoals ouders of verpleeg-kundigen. Analyse van bloed en urine is frequent nodig, ook al omdat kleine kinderen veel meer dan volwassenen moeite hebben om het subtiele evenwicht van biochemische en fysiologisch processen in het lichaam te bewaren.

Een groot probleem is dat het veelvuldig afnemen van bloed bij pasgeborenen niet zonder meer mogelijk is. Ten eerste is het circulerend bloedvolume veel geringer dan bij volwassenen. Ten tweede is een venapunctie (afname van bloed uit een ader door middel van een naald en een spuit) bij een pasgeborene technisch moeilijk en moeten de aderen zoveel mogelijk gespaard worden om eventuele infusen in te kunnen brengen.

Daarom zal het bloedmonster vaak via een hielprik (of een vingerprik als de kinderen wat groter zijn) afgenomen worden. Voor een baby van 1500 g (couveusebaby) is een transfusie al nodig bij een totaalverlies van 15 à 20 milliliter bloed. Een dergelijke hoeveelheid bloed zal bij volwassenen soms al ten behoeve van één aanvraag voor een serie klinisch-biologische analyses afgenomen worden.

Het klinisch laboratorium heeft ten behoeve van de zorg voor pasgeborenen en kleine kinderen aparte voorzieningen moeten treffen om de behandelende arts de gewenste ondersteuning te kunnen geven. Hiertoe zijn zowel voor de bloedafname als voor de analyse technieken ontwikkeld waardoor met zeer kleine hoeveelheden bloedmonster toch de gewenste nauwkeurigheid geleverd kan worden.

Erfelijke stofwisselingsziekten

Erfelijke stofwisselingsziekten staan de laatste jaren regelmatig in de publiciteit. Nieuwe technologische ontwikkelingen (o.a. de recombinant DNA-technologie) hebben de opsporing en karakterisering van veel van deze ziekten mogelijk gemaakt. In een steeds vroeger stadium van de zwangerschap kan de diagnose worden gesteld (prenatale diagnostiek) en kan soms ook de ziekte behandeld worden. Op basis van verkregen gegevens kan een erfelijkheidsadvies gegeven worden. Hier liggen dus mogelijkheden voor preventie. Wanneer bij de kinderarts, op basis van de familie-anamnese, een verdenking bestaat van een erfelijke stofwisselingsziekte, is een uitgebreid onderzoek de aangewezen weg : basisdiagnostiek. Ten gevolge van een stofwisselingsstoornis treden vaak karakteristieke afwijkingen op in de chemische samenstelling van de lichaamsvloeistoffen. De karakteristieke metabolieten moeten geïdentificeerd en de concentraties ervan gemeten worden.

Op basis van de verkregen informatie uit het overleg met de kinderarts omtrent de symptomen van de patiënt, adviseert de klinisch-bioloog welke gebieden van de stofwisseling verder onderzocht moeten worden.

Voor het onderzoek worden bij voorkeur methoden gebruikt waarmee tegelijkertijd een veelvoud aan metabolieten bepaald kan worden. Daarom, en mede met het oog op de zeer ingewikkelde samenstelling van de te analyseren onderzoeksmaterialen van patiënten, worden complexe scheidingstechnieken toegepast.

De voor de basisdiagnostiek toegepaste methoden leveren gegevens over een grote verscheidenheid aan metabolieten op, die in normale of abnormale concentraties in de lichaamsvloeistoffen aanwezig blijken te zijn. De klinisch-bioloog moet al deze gegevens selecteren en op een zodanige wijze ordenen, dat hij inzicht krijgt in het functioneren van de stofwisselingsprocessen waarin deze metabolieten een rol spelen. Uiteraard zal hij veelvuldig gebruik maken van de literatuur, waarin veel aangeboren stofwisselingsziekten en de erbij behorende karakteristieke metabolietenpatronen beschreven zijn.

De bekende stofwisselingsstoornissen kunnen over het algemeen goed gediagnosticeerd worden, maar andere zijn uiterst zeldzaam en kunnen pas na veel puzzelwerk en soms na internationaal overleg vastgesteld worden. Af en toe worden zelfs geheel nieuwe defecten ontdekt.

Sluitstuk van de diagnostiek vormt de bepaling van de activiteit van het enzym, waarbij op basis van het metabolietenonderzoek een defect vermoed wordt : de enzymdiagnostiek. Op grond van de resultaten van de stofwisselingsdiagnostiek stelt de kinderarts een behandelingsplan op.

Duidelijk is dat de klinisch-bioloog, gespecialiseerd in de diagnostiek van aangeboren stofwisselingsziekten, niet alleen een gedegen kennis moet hebben van de biochemie van stofwisselingsprocessen en van de literatuur op dit gebied, maar bovendien een grote ervaring opgedaan moet hebben in één van de universitaire centra.

Chemische basisdiagnostiek leidt onvermijdelijk tot patiëntgebonden wetenschappelijk onderzoek. Iedere geïnteresseerde en enthousiaste collega zal, indien de mogelijkheden hiertoe aanwezig zijn, de ontbrekende stukjes uit de metabole legpuzzel willen achterhalen. De ontdekking van zeldzame of zelfs nieuwe defecten die de basis vormen voor de uiteindelijke behandeling van de patiënt, is een enorme uitdaging.

Ofschoon er al een paar honderd aangeboren stofwisselingsziekten bekend zijn, is het aantal patiënten dat per kinderarts gezien en behandeld zal worden zeer gering. Dit impliceert dat er alleen voldoende ervaring opgedaan kan worden met de diagnostiek en de behandeling van deze patiënten wanneer dit gebeurt in gespecialiseerde centra.

Nucleaire chemie

In de jaren zestig werd, ten behoeve van de diagnostiek van schildklierafwijkingen, bij de bepaling van de concentratie van het schildklierhormoon in het bloed het gebruik van radioactieve isotopen in het klinisch laboratorium geïntroduceerd.

De concentratie van hormonen in het bloed is zo gering dat de techniek waarbij door middel van een chemische reactie een meetbaar eindproduct ontstaat, niet toereikend is. Met behulp van radioactief gemerkte reagentia werd het mogelijk concentraties te bepalen, die slechts een paar duizendste milligram per liter bedragen. Door het toepassen van antilichamen die met de te onderzoeken stof een binding aangaan, wordt de bepaling uiterst specifiek.

De gebruikte techniek bij de analyse van het schildklierhormoon heeft model gestaan voor de analyse van veel andere stoffen, zoals eiwithormonen, steroïdhormonen, tumormerkers, geneesmiddelen en antistoffen die door virussen en bacteriën opgewekt zijn. De analysetechniek, waarvan inmiddels meer varianten ontwikkeld zijn, maakt enerzijds gebruik van één of meer antilichamen, gericht tegen de te analyseren stof, anderzijds van radioactieve isotopen om de te onderzoeken stof kwantitatief te kunnen meten.

Deze techniek, samengevat onder de naam ‘in-vitro nucleaire chemie’, wordt veelvuldig toegepast bij endocrinologisch en immunochemisch laboratoriumonderzoek.

De kennis van de eigenschappen van radioactieve stoffen én de interesse in de klinische en analytische toepassingen in de praktijk, heeft de klinisch-bioloog er van meet af aan toe gebracht zich binnen het laboratorium intensief met deze materie bezig te houden. Dit heeft ertoe geleid dat in de meest laboratoria de klinisch-bioloog de in-vitro (d.w.z. in een reageerbuis uitgevoerde) nucleaire chemie onder zijn hoede heeft.

Binnen een nucleair-geneeskundige afdeling van een ziekenhuis wordt naast in-vitro ook in-vivo (d.w.z. in het levende organisme) onderzoek verricht. Daarbij wordt een radioactieve stof veelal door een injectie aan de patiënt toegediend. De stof is zodanig gekozen dat van het te onderzoeken orgaan foto’s gemaakt kunnen worden, waarop slecht functionerend en ziek weefsel zich van normaal functionerend en gezond weefsel onderscheidt. De verantwoordelijkheid voor dit soort onderzoek berust bij een arts met kennis en ervaring op het gebied van nucleaire beelddiagnostiek en functie-onderzoek.

Daar het voorhanden hebben van en het omgaan met radioactieve stoffen aan strenge wettelijke voorschriften gebonden is, draagt de vergunninghouder de eindverantwoordelijkheid voor alle handelingen met radioactieve stoffen en is hij verantwoordelijk voor de stralingshygiëne binnen de afdeling. In veel laboratoria is de klinisch-bioloog de vergunninghouder. De wetgever eist van de vergunninghouder dat hij een adequate opleiding gevolgd heeft.

Klinische chemie en psychiatrie

Jaarlijks worden in psychiatrische poliklinieken of in psychiatrische ziekenhuizen tienduizenden patiënten behandeld of opgenomen en soms langdurig verpleegd. In het algemeen mag men stellen dat deze patiënten een groep vormen met bijzondere lichamelijke risico’s. Omdat bekend is dat psychiatrische symptomen niet altijd specifiek van aard zijn en dat deze ook veroorzaakt kunnen worden door verschillende lichamelijke ziekten, speelt de klinische chemie bij de behandeling en verzorging van deze patiënten op allerlei niveaus een rol. Bij een eerste lichamelijk onderzoek is ook laboratoriumonderzoek nodig om gegevens te verkrijgen over patiënten die mogelijk gedurende langere tijd medicijnen (psychofarmaca) zullen gebruiken. Niet minder van belang is het zoeken naar nog niet bij de patiënt geconstateerde lichamelijke afwijkingen die mede bepalend zouden kunnen voor gedragsstoornissen. Te denken valt aan afwijkingen in het glucose-metabolisme of in het functioneren van de schildklier of de nieren, maar ook aan mogelijke deficiënties en intoxicaties.

Ook de optredende gemiddelde veroudering van de bevolking heeft in de psychiatrie consequenties. Laboratoriumonderzoek neemt eveneens een belangrijke plaats in bij de differentiaaldiagnostiek van dementies, van groot belang om eventueel behandelbare stoornissen tijdig te ontdekken.

Daarnaast heeft de klinisch-bioloog in de psychiatrie drie taken. Als eerste het bepalen van geneesmiddelen en vergiften ten behoeve van de diagnostiek van onder- en overdosering, vervolgens het begeleiden van de behandeling, controle op dosering en therapietrouw en tenslotte het bieden van hulp bij het ontdekken en voorkomen van ongewenste nevenwerkingen. Het meest duidelijke voorbeeld hiervan is de begeleiding van de therapie van lithiumzouten. Deze behandeling is niet verantwoord mogelijk zonder systematisch laboratoriumonderzoek. Evenmin mag de grote en sterk groeiende belangstelling voor ‘biologische kenmerken’ van psychiatrische ziekten vergeten worden. Hierbij is laboratoriumonderzoek naar de plaats waar in het centrale zenuwstelsel een veronderstelde afwijking gelokaliseerd zou zijn, goeddeels onmogelijk. Dit is een belangrijke reden waarom onderzoek naar perifeer te meten parameters gedaan wordt. Daardoor worden vaak endocrinologische belastingstests gebruikt.

Humane toxicologie : de rol van de klinisch-bioloog

In toenemende mate wordt de mens zich bewust van de schadelijke gevolgen voor de gezondheid, door blootstelling aan lichaamsvreemde stoffen. Dit geldt niet alleen voor de chemicaliën waaraan men ongewild blootgesteld wordt, zoals lood of dioxines, maar ook voor stoffen die men willens en wetens tot zich neemt, zoals alcohol en ‘drugs’, alsook geneesmiddelen.

Voor de meeste stoffen geldt dat er grenswaarden zijn aan te geven, waaronder het optreden van een gewenst of ongewenst effect heel onwaarschijnlijk is en waarboven de kans op gezondheids-schade aanwezig is. Het onderzoek naar de relatie tussen dosis en werking van schadelijke stoffen, en dus van de genoemde grenswaarden, is een onderdeel van de ‘humane toxicologie’. Door het bepalen van lichaamsvreemde stoffen of hun omzettingsproducten en biochemische parameters die onder invloed van toxische stoffen in bloed, urine en weefsels veranderen, kan de mate van vergiftiging bepaald, of een schatting van de kans op gezondheidseffecten gemaakt worden.

Wat het deel van de humane toxicologie betreft dat zich richt op geneesmiddelen, kan dit onderzoek ruwweg onderverdeeld worden in (1) diagnostiek en therapiebegeleiding van overdoseringen, en (2) de bepalingen van voorgeschreven geneesmiddelen. Het aanpassen van de individuele posologie op basis van de geneesmiddelen-concentratie in het bloed is een belangrijke functie van de zgn. ‘TDM’ (Therapeutic Drug Monitoring).

Een ander aandachtsgebied in de humane toxicologie, dat sterk in ontwikkeling is, heeft vooral betrekking op arbeid en milieu. De hoeveelheden van de stoffen (meestal geen geneesmiddelen) waaraan men in deze situaties blootgesteld is, zijn doorgaans veel lager dan in de geneesmiddelen toxicologie en stellen daarom hoge eisen aan de analytische vaardigheden van de onderzoeker. Het bepalen van milieu- en beroepsvergiften bij mensen noemt men ‘biologische monitoring’. Vaak is het onmogelijk op deze wijze langdurige blootstelling aan kleine hoeveelheden van een stof te meten, omdat de analysetechniek niet voldoende gevoelig is of omdat de stof snel uit het lichaam verdwijnt.

In een dergelijk geval kan ‘biologische effect-monitoring’ uitkomst bieden : het bepalen van klinisch-chemische parameters die onder invloed van een toxische stof veranderd zijn, nog voordat er klinisch waarneembare symptomen aan de dag treden. Zo kan de activiteit van het enzym cholinesterase in serum afnemen na het hanteren van een pesticide, zonder dat de betrokkene zich ziek voelt en zonder dat de stof zelf eenvoudig aangetoond kan worden. Een dergelijke bevinding wijst echter toch op opname van het gif, hetgeen ongewenst is en vermeden kan worden. De resultaten van biologisch (effect)monitoring maken het mogelijk maatregelen te treffen ten aanzien van de arbeids- en milieuhygiëne.

Niet alleen op het gebied van de geneesmiddelentoxicologie, maar ook op dat van het als tweede genoemde onderzoeksveld, kan de klinisch-bioloog door zijn specifieke deskundigheid, bioanalytische ervaring gecombineerd met kennis van de patho(bio)chemie, een vooraanstaande rol spelen.

Top

[1] Omwille van de leesbaarheid wordt verder alleen de mannelijke vorm gebruikt.